Une prothèse totale de genou en hôpital de jour?
C’est possible, grâce au programme de Récupération Rapide Après Chirurgie (RRAC)

L'HOSPITALISATION A DOMICILE

DE QUOI S’AGIT-IL?

Il y a trente ans, la mise en place d’une prothèse totale de hanche, par exemple, pouvait prendre 3 à 4 heures d’intervention, impliquant par ailleurs une anesthésie générale, longue et profonde, le tout engendrant le plus souvent des effets secondaires négatifs et relativement prolongés (somnolence, nausées vomissements, troubles métaboliques divers etc.).  A cette époque, il était tout simplement indispensable  de garder le patient à l’hôpital pendant plusieurs jours, temps  nécessaire pour qu’il retrouve une condition suffisante permettant d’envisager son retour à domicile.

Aujourd’hui, La récupération des patients après une opération s’effectue de plus en plus rapidement en raison des progrès considérables que connaissent les techniques de chirurgie et d’anesthésie depuis plusieurs années. C’est ainsi que bon nombre de gestes chirurgicaux qui auparavant nécessitaient une hospitalisation, s’effectuent maintenant en chirurgie de jour (ambulatoire) au grand bénéfice du patient et de la collectivité toute entière.

Depuis quelques années, certains services médicaux de pointe de pays voisins ont développé avec succès des techniques et infrastructures particulières de prise en charge du patient qui ont permis d’étendre la chirurgie ambulatoire à des interventions chirurgicales qui jusqu’ici ne le permettaient pas.

Cela implique la mise en place d’un programme de surveillance médicale qui , au lieu de se dérouler à l’hôpital comme auparavant, peut maintenant se dérouler au domicile du patient, dès les tous premiers jours qui suivent l’intervention voire le jour même de celle-ci, si les conditions de sécurité sont remplies.

C’est ce système de surveillance au domicile du patient en phase post opératoire précoce que nous avons appelé « hospitalisation à domicile ».

EST-CE POUR MOI?

  • Vous devez subir prochainement une intervention chirurgicale orthopédique telle que : arthroscopie, ligamentoplastie, prothèse de hanche ou de genou, etc…
  • Vous êtes jeune, moins jeune ou même âgé , mais vous êtes en forme, dynamique et motivé,
  • Vous n’avez pas de gros problème d’état général,
  • Vous ne vivez pas seul à la maison et vous êtes bien entouré,
  • Vous habitez la région Bruxelloise ou le Brabant wallon…

…alors, ceci vous concerne pleinement et nous vous invitons à parcourir attentivement le contenu de notre site.

LE PROGRAMME DE LA RRAC

RRAC signifie Récupération Rapide Après Chirurgie. On l’appelle également « chirurgie Fast Track » ou encore « Rapid Recovery ».
C’est un système pluridisciplinaire de prise en charge personnalisée d’un patient en phase pré- per- et post-opératoire visant à réduire les phénomènes de stress physiques et psychiques du patient de manière à permettre son retour précoce à domicile.

HISTORIQUE

C’est au Danemark, dans les années 90, qu’ont eu lieu les premiers travaux sur la RRAC.

Aujourd’hui, elle est devenue d’application courante dans de nombreux pays tels que les pays scandinaves, la Grande Bretagne, l’Australie, les Etats-Unis et elle est actuellement en plein essor chez nos voisins Français.

Initialement réservée à la chirurgie digestive, elle a progressivement gagné d’autres secteurs d’activité tels que l’obstétrique, la chirurgie orthopédique (chirurgie ligamentaire et prothétique) et bien d’autres disciplines médico-chirurgicales.

EXIGENCES

La remise en condition précoce exige la mise en place d’une infrastructure spéciale, performante et entièrement dédiée au bon déroulement du programme. Elle a pour but:

  • d’informer le patient de façon claire et exhaustive, avant l’hospitalisation, des étapes à franchir et du programme à suivre.
  • de mettre en place les techniques d’anesthésie loco-régionale de pointe permettant de maîtriser le douleur en phase post-opératoire précoce.
  • de mettre sur pied une équipe d’infirmières spécialisées, capables d’intervenir au domicile du patient en cas de nécessité et d’établir un contact immédiat avec le chirurgien ou l’anesthésiste , si nécessaire.
  • d’assurer la coordination avec les kinésithérapeutes en charge de la rééducation.

LES AVANTAGES

Pour le patient

avantage psychologique

Le patient devient véritablement acteur de sa propre guérison, en lien continu avec l’équipe spécialisée qui l’aide à atteindre son but.

avantage physique

Toutes les études ont montré que le système RRAC entraîne une réduction significative du taux de morbidité péri-et post-opératoire (infections nosocomiales, complications vasculaires et circulatoires, atrophie musculaire, consommation médicamenteuse etc..) avec accélération du processus de guérison.

avantage économique

La durée d’hospitalisation classique (5-6 jours) étant réduite au minimum (1jour), l’économie réalisée par le patient  compense en tout ou en grande partie (selon le degré de couverture d’assurance) les frais inhérents au programme RRAC (location de l’appareil de cryothérapie et honoraires de l’infirmière à domicile).

Pour l’équipe de soins

développement des compétences

Le programme RRAC exige de tous les intervenants la mise en place de techniques de pointe et un souci permanent de recyclage au fur et à mesure des nouveaux progrès.

développement des liens interdisciplinaires

La collaboration active entre tous les acteurs de soins (chirurgien, anesthésiste, infirmières, kinésithérapeutes, administratifs) devient ici une condition sine-qua-non à la réussite du programme.

Pour la collectivité

à court terme

La réduction du nombre de jours d’hospitalisation a un impact immédiat sur le coût des soins de santé à charge de l’INAMI. En outre, l’accélération de la remise en activité des patients comporte également des conséquences économiques extrêmement favorables.

à plus long terme

La généralisation des programmes RRAC devrait entraîner progressivement une diminution significative du nombre de lits d’hospitalisation nécessaires et donc une importante réduction des coûts à charge de la collectivité.

LES RISQUES

Toutes les études statistiques démontrent que le taux de complications dans le système RRAC est moindre qu’en hospitalisation classique.Nous l’avons déjà mentionné pour le risque d’infection nosocomiale qui est pratiquement nul dans le système RRAC.
Certains patients gardent cependant une appréhension à l’idée de se retrouver précocément à domicile sans possibilité d’intervention immédiate en cas de « complication ». Mais au fait, de quelles complications s’agit-il?

COMPLICATIONS D’ORDRE GENERAL (problème cardiaque, respiratoire, nausées, vomissements, douleurs etc..)

  1. la chirurgie du genou ne concerne pas les fonctions vitales et le risque de complications est bien inférieur à celui de la chirurgie des organes vitaux (chirurgie cardiaque, vasculaire, pulmonaire ou digestive.)
  2.  le système RRAC ne s’adresse qu’aux patients en bonne santé (mentale et physique). Nous ne proposerons jamais ce programme aux patients fragiles ou dépendants qui nécessitent des soins continus en post-opératoire. La candidature au système RRAC ne sera d’ailleurs confirmée qu’après vérification soigneuse par l’anesthésiste de l’état général du patient en phase préopératoire.
  3. Le candidat à la RRAC ne « signe » en aucune manière un contrat rigide qui l’obligerait à quitter l’hôpital le soir de son intervention, quoi qu’il advienne.
    Si des circonstances imprévues (vertiges, douleurs inhabituelles, difficultés à se mouvoir etc..) devaient survenir au décours de l’opération, il va de soi que la sortie de l’hopital serait automatiquement retardée, sans formalités supplémentaires , jusqu’à ce que le patient ait retrouvé une condition telle qu’il puisse sans risque regagner son domicile.

COMPLICATIONS LOCALES OU LOCO-REGIONALES (saignement, oedème, hématomes)

Les complications de type saignement

Elles sont pratiquement inexistantes dans le système RRAC grâce à deux facteurs importants:
– l’opération se déroule sans faire usage de garrot. Cela signifie que le chirurgien réalise l’hémostase (coagulation des petits vaisseaux qui saignent) en continu pendant toute l’intervention.
– l’usage immédiat de cryothérapie (Game-ready) après l’opération provoque une vasoconstriction des petits vaisseux qui se ferment sous l’effet du froid, ce qui neutralise efficacement les phénomènes de saignement.

Les oedèmes ou hématomes

Ils sont également nettement diminués grâce à la cryothérapie et de toutes façons, s’ils doivent se produire , ils n’apparaitront que plusieurs jours après l’opération.. Le fait de rester hospitalisé ne préviendrait donc en rien leur appartion.
Si ces phénomènes devaient malgré tout apparaître de façon anormale en post-opératoire, l’infirmière RRAC qui poursuit la surveillance au domicile du patient serait à même de prendre immédiatement les mesures habituelles, préviendrait le chirurgien qui pourrait ainsi réagir sans délai.

Si, de façon totalement improbable, une situation à risque devait malgré tout survenir, il serait toujours possible de réhospitaliser le patient pendant quelques jours.

EN CONCLUSION

Les risques liés à l’hospitalisation à domicile sont très faibles et en tout cas moindres qu’en hospitalisation classique.
En cas de nécessité, un retour à l’hôpital sans aucune difficulté serait toujours possible mais il s’agit d’une perspective extrêmement improbable. (Un tel cas ne s’est jamais produit en un an de pratique).

COMMENT ÇA MARCHE

Notre activité RRAC a réellement commencé le 3 Juillet 2017.
Elle se déroule maintenant de façon régulière selon le schéma organisationnel suivant:

  • 01

    Sélection du candidat à la RRAC

    Parmi les patients vus en consultation qui nécessitent la mise en place d’une prothèse, le chirurgien sélectionne
    ceux qui sont susceptibles de bénéficier du programme RRAC (le patient doit être dynamique, motivé et en bon état général. Il doit résider en région bruxelloise ou en Brabant wallon. Il doit vivre en couple ou en famille. (Les personnes seules peuvent bénéficier du programme à condition d’être accompagnées  par un proche pendant les 48 premières heures qui suivent le retour à la maison). Le chirurgien explique à ces candidats
    potentiels ce qu’est le programme RRAC et ce que l’on peut en attendre. Si le patient est enthousiaste, il peut
    se faire enrôler dans le système.

  • 02

    Enrôlement du patient

    L’enrôlement du patient devient effectif lorsque ce dernier confirme officiellement sa décision auprès de la secrétaire en fixant la date de l’opération. Dès ce moment, ses données d’identification sont transmises à l’infirmière coordinatrice (Sophie Collette) qui le contactera pour convenir soit d’un rendez-vous privé à son domicile, soit d’une consultation en groupe, pour la séance d’information pré-opératoire.

  • 03

    Visite pré-opératoire de l’infirmière coordinatrice

    Au jour et à l’heure convenus, Sophie Collette commente en détail tous les éléments du programme: formalités administratives, explications médicales, mode d’emploi de la machine de cryothérapie (voir 7 ci-après), etc. et répond à toutes questions éventuelles. La présentation Powerpoint et la vidéo constituent des outils puissants pour désamorcer toute anxiété qui pourrait survenir face à l’inconnu. La visite dure environ une heure.

  • 04

    Consultation pré-opératoire de l’anesthésiste

    Il s’agit de la procédure pré-opératoire classique (interrogatoire, examen clinique, tests sanguins, cardio etc.) avec toutefois une attention particulière pour les candidats RRAC afin de vérifier qu’ils ont bien la condition physique et psychique nécessaire pour pouvoir bénéficier du programme.

  • 05

    Hospitalisation

    A son entrée en salle d’opération, le patient est accueilli par l’anesthésiste et l’infirmière coordinatrice qui participe également à l’intervention. La rencontre de visages familiers contribue à nouveau à désamorcer l’anxiété susceptible de naître à ce moment.

  • 06

    L’intervention chirurgicale

    Elle est semblable aux techniques classiques avec toutefois quelques caractéristiques propres:
    1. Anesthésie la plus légère possible (anesthésie rachidienne plus sédation) de manière à éviter les effets secondaires négatifs des anesthésies générales traditionnelles (somnolence, nausées etc…)
    2. prévention renforcée des hématomes post-opératoires.
    – toute l’intervention se déroule sans garrot avec réalisation de l’hémostase  (coagulation de tous les petits vaisseaux qui saignent) en continu.
    – un petit drain aspiratif à faible dépression (Jackson-Pratt) est laissé en place pour 48 h afin d’évacuer toute collection de sang susceptible de se former dans le genou après l’intervention.
    3. utilisation de techniques d’anesthésies locales de longue durée.
    – avant la fermeture, le chirurgien injecte toute l’enveloppe du genou au moyen d’une substance anesthésique et anti-inflammatoire à longue durée d’action.
    – l’anesthésiste met en place un  cathéter relié à un petit ballon élastomérique qui permet la diffusion en continu pendant 3 à 4 jours d’un anesthésique local le long du nerf saphéne. Ce nerf étant purement « sensitif », le patient garde toute sa motricité, ce qui lui permet de reprendre appui sur le membre opéré dès le soir même de l’intervention, sans douleur et souvent même sans l’aide de cannes.

  • 07

    Le réveil au quartier opératoire

    Dès que le patient entre en salle de réveil, le membre opéré est enveloppé dans le manchon de cryothérapie.
    La mise en marche de l’appareil (Game Ready) entraine la circulation d’eau froide (4 à 6°) dans le manchon tout en imprimant un mouvement constant alterné de pression-dépression. Le froid provoque une contraction des petits vaisseaux, ce qui limite le saignement tandis que les mouvements de pression-dépression s’opposent aux réactions d’oedème post-opératoire.

  • 08

    Le retour en chambre

    Le patient regagne ensuite sa chambre en emportant avec lui l’appareil de cryothérapie qui est rebranché dès qu’il y rentre.

  • 09

    Le lever et retour à domicile

    Après quelques heures, le patient reçoit la visite de l’équipe soignante (anesthésiste, infirmière coordinatrice, kinésithérapeute) qui vérifie la qualité du réveil, la récupération de la motricité, l’absence de saignement, l’absence de douleur, etc.
    Si les paramètres sont satisfaisants, le kinésithérapeute aide le patient à se lever et à marcher, avec deux cannes d’abord, avec une seule canne ensuite et enfin … sans canne ! En cas de test concluant, le patient est autorisé à organiser son retour à domicile, muni des instructions et prescriptions nécessaires. Il emporte avec lui l’appareil de cryothérapie qu’il continuera à utiliser à domicile.

  • 10

    Visite infirmière coordinatrice > du jour 1 au jour 4

    -J1 . l’infirmière coordinatrice se rend au domicile du patient et effectue tous les contrôles nécessaires : état général, changement du pansement, niveau de la douleur, cryothérapie,  fonctionnement du drain et du cathéter du nerf saphène.

    -J2 . Même procédure plus ablation du drain et, si nécessaire, prise de sang pour vérifier la biologie.

    -J3 . visite de contrôle.

    -J4 . visite de contrôle plus retrait du cathéter et du ballon élastomérique.

  • 12

    Les jours suivants

    L’infirmière reste à l’écoute du patient et, si nécessairre, repasse une ou plusieurs fois à son  domicile, en fonction de ses besoins (gestion de la douleur,oedèmes, massages de draînage etc…).

    Le kinésithérapeute prend en charge la récupération motrice du patient, en parfaite coordination avec notre infirmière.

    Les séances de cryothérapie durent en général une à deux semaines mais peuvent être prolongées aussi longtemps que le patient en éprouve le besoin.

NOTRE EQUIPE

Avec l’aide et le soutien de deux collègues français (Dr Cassard et Dr de Polignac), utilisateurs du système RRAC depuis quelques années, le Dr Collette et le Dr Jérome De Muylder, chirurgiens orthopédistes à l’hôpital Delta (CHIREC), ont décidé de mettre en oeuvre les moyens nécessaires pour implémenter ce programme dans leur pratique quotidienne.

Ils ont la chance de collaborer avec le Dr Matthieu Clanet, anesthésiste expérimenté dans les nouvelles techniques d’anesthésie loco-régionales et qui possède en outre l’expérience d’un programme similaire dédié à la chirurgie digestive à l’élaboration duquel il a participé très activement quelques mois auparavant.

Sophie Collette, infirmière engagée à plein temps pour ce programme, possède une expérience de travail au quartier opératoire d’une part et en revalidation d’autre part. Elle accompagne les patients, avant, pendant et après l’opération. Elle se déplace à leur domicile et leur assure une disponibilité 24h/24.

Enfin, toute cette organisation ne serait pas possible sans l’aide précieuse et indispensable de leurs fidèles secrétaires, Melle Manu Deneys et Mme Myriam Collette.

Dr Collette
Dr De Muylder
Dr Clanet
Sophie Collette
Manu Deneys
Myriam Collette

Pour en savoir plus sur nos chirurgiens, vous pouvez également consulter le site orthoghp.be.

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Mme SOPHIE COLLETTE

E-mail: sophie@hospiathome.be
Tel: 0478 57 08 50

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